我们为什么会上瘾

从药物特性开始了解成瘾

药物是一类能直接改变人体功能的物质。我们日常摄入的大多数药物都是治疗药物，例如通过服用这些药物来杀死病毒或改善我们身体组织中的生化失衡。有些药物属于精神活性药物（psychoactive drug），也就是会改变个人的心理状态。精神活性药物也包括止痛药等药物类别，但通常仅限于改变情绪或产生幻觉的药物。

我们大多数人都会使用精神活性药物。咖啡、茶、可乐和巧克力中都含有咖啡因和相关的兴奋物质。酒精是一种中枢神经系统抑制剂，尼古丁则是一种兴奋剂，这两者都是我们广泛使用的物质。我们很少使用中性言语来描述精神活性药物及其使用。将它们描述为娱乐性使用药物会赋予它们积极的含义，而提到药物滥用则显得具有消极意义。这种消极意义可能来自道德、社会或法律方面的考虑，抑或是这些因素的共同作用。我们使用不同的语言不仅能描述药物在法律中的地位，而且它对药物使用的后果也有重大的现实意义。不可否认，酒精和尼古丁等可合法获得的物质实际上比大麻、摇头丸等毒品更危险，不仅因为它们的使用范围更广，还因为它们具有极其严重的伤害性。使用非法药物的许多危害源于使用和提供这些药物的人的犯罪行为，就像我们从美国禁酒令时期的酒精案件中看到的。

精神活性药物有时被描述为软性药物和硬性药物。虽然这种区分有许多内涵，但其核心还是依据哪种药物更容易导致成瘾（addiction）。成瘾是一种强大的、往往具有破坏性的个体动机体现形式，一般而言成瘾是具有生理基础的。为了理解成瘾，我们首先需要了解药物的一般特性。

耐受性是怎么产生的

长期或反复使用大多数药物都会导致条件药物耐受性（contingent drug tolerance）。耐受性是指对药物效用敏感性降低的状态。由于敏感性降低，个体就需要通过增加剂量来克服耐受性的影响，从而获得摄入药物带来的效果。大多数药物具有不止一种作用（如可卡因是一种局部麻醉剂，同时也能加强心率和一些运动反应，并使人产生愉悦的感觉）；相反，如果摄入药物带来的作用是不需要的，我们就称之为副作用。对于药物带来的多种作用，人类对其耐受性的发展速度是不尽相同的。对于某些效应来说，人类甚至可能完全不会产生耐受性。这一点对于使用特定的精神活性药物具有极大的重要性。例如，对海洛因等阿片类药物的兴奋作用的耐受性，通常比躯体作用的耐受性发展得更快。对酒精或烟草的厌恶作用的耐受性同样发展迅速，但对其他作用（如醉酒）的耐受性则发展较慢。对巴比妥酸盐（barbiturates）的催眠（诱导睡眠）和镇静（放松）作用的耐受性不会伴随摄入致命剂量而有任何变化。随着条件药物耐受性的出现，摄入者无一例外不得不增加摄入药物的剂量以获得与预期相同的心理效果，但这样做同样也会使自己承受更大的且不必要的药物副作用，其中一些副作用可能是十分危险的，甚至是致命的。

条件药物耐受性可分为两大类：（1）代谢耐受性（metabolic tolerance）是指药物到达其作用部位的剂量减少，通常是由药物在肝脏等部位的代谢量增加所致；（2）功能耐受性（functional tolerance）是指由细胞膜结构或受体数量的改变而引起的作用位点的反应性降低。对精神活性药物来说，其耐受性主要是功能性耐受。

虽然功能性耐受主要是生物化学或生物力学变化的结果，但它同时也受到学习过程的影响。特别是已有研究表明，对特定药物效应的耐受性取决于个体的体验效应，而不仅仅是摄入药物，这就是所谓的潜在的条件药物耐受性（contingent drug tolerance）。例如，酒精具有抗抽搐作用，可减少电击引起的头部抽搐。在皮内尔（Pinel）、玛娜（M ana）和金（Kim）的一项研究中，一组大鼠在每次受到一系列电击之前都摄入了酒精。这一操作最初确实阻止了大鼠的抽搐反应，但随着多次实验的进行，条件药物耐受性开始建立，结果就导致动物经历的抽搐时间越来越长；与此相反，第二组大鼠接受了相同剂量的酒精注射，但不同的是第二组大鼠在电击后注射酒精，因此没有起到任何抗抽搐作用。在最后一次实验中，通过在电击前注射酒精，第二组大鼠的抽搐反应被完全阻断，而第一组则几乎没有表现出酒精的抗抽搐作用。所以，尽管对这两组大鼠施加了相同数量的电击和相同剂量的酒精，但只有那些摄入酒精后产生了抗抽搐反应的大鼠才会形成条件药物耐受性，即那些经历过药物作用的大鼠会产生耐受性。

条件药物耐受性的情境特殊性（situational specificity of drug tolerance）也许起着更重要的作用。在一项研究中，研究者探究了大鼠对酒精降低体温作用的耐受性。在研究中，一组大鼠每天被在两个不同的笼子中，交替注射酒精和生理盐水。经历20次注射后，所有大鼠都对酒精的作用表现出完全的耐受性，即当注射酒精时体温并没有降低。然而，只有在与酒精配对的笼子中给大鼠注射酒精时才会出现这一现象。而当大鼠在先前注射生理盐水的笼子里接受酒精注射测试时，则完全没有表现出耐受性，体温下降的幅度与第一天一致。因此，耐受性是在特定情境下产生的。

这一问题的重要性在于，人类娱乐性使用药物会使其对摄入的药物产生耐受性，因此必须通过增加剂量才能获得与先前同等的效果。如果这种耐受性是在特定的地方形成的，那么在新的地方注射较大剂量的药物就会伴随有因过量摄入而死亡的风险。也就是说，药物过量摄入是位置特异性的。针对这一推测，研究者们利用老鼠进行了验证。在该研究中，实验人员向已经对海洛因产生耐受性的老鼠注射了更高剂量的海洛因，而在新的环境中注射海洛因的老鼠比在通常环境中注射海洛因的老鼠死亡的可能性高50%。

药物耐受性也将直接导致戒断症状（withdrawal symptom）。一般来说，这些戒断症状通常与药物摄入带来的效果是相反的。例如，摄入海洛因会让人产生欣快感和放松感，而戒断海洛因却导致抑郁和焦虑。同样地，停止服用安眠药后会产生失眠的戒断症状。人们认为，戒断症状是由耐受过程中建立的代偿性变化造成的。西格尔（Siegel）曾描述过这些代偿性变化是如何成为与药物相关的环境线索条件的（包括人、地点和工具），也正是这些线索的存在提高了戒断反应的强度。

依赖就一定会成瘾吗

药物依赖（drug dependence）是指一个人需要通过摄入某种药物才能正常生活的状态。例如，癫痫患者对他们所服用的抗抽搐药物有依赖性；如果停止服用这些药物，他们就会出现抽搐症状。同样，患有胰岛素依赖性糖尿病的人，如果不注射胰岛素就会因陷入昏迷而死亡。个体对依赖性药物的戒断与娱乐性使用药物后建立的耐受性之间的相似性表明，依赖是成瘾的基础。“依赖”一词经常被当作“成瘾”的同义词来使用，然而尽管成瘾和依赖经常一起出现，但我们有充分的理由将这两者作为互相独立的过程来对待。对一种物质产生依赖但不成瘾是有可能的，例如一般认为癫痫患者对抗抽搐药物和糖尿病患者对胰岛素成瘾是没有意义的。

那么，什么是成瘾？对成瘾和依赖进行区分是十分重要的，实际上这种区分有助于我们理解成瘾的原因。针对本章内容的目的，我们将成瘾定义为：成瘾是一种状态，其特征是过度沉迷于摄入某种药物，并且在停止摄入该药物后极易再次开始摄入的现象。

为什么戒瘾那么难

成瘾是为了避免戒断反应吗

长期以来，最为广泛接受的成瘾解释理论就是躯体依赖理论。该理论认为，一旦服用某种药物的时间足够长，那就足以引起耐受（相当于依赖），而停止服用该药物就会导致戒断症状。由于个体对戒断症状是厌恶的，因此成瘾者为了避免这种戒断症状会选择继续摄入药物以维持其成瘾性。基于这一特性，相关成瘾治疗方法重点关注逐步减少药物的摄入剂量。特别是在酒精成瘾治疗中，这个过程被称为脱毒（detoxification）。如果成瘾是个体试图避免戒断反应而维持的，那么让成瘾者度过戒断反应阶段应该会得到良好的长期治疗效果，即防止再次摄入该药物。遗憾的是，结果并不理想：很大比例的成瘾者会再次开始摄入使其成瘾的药物。

当然，也有一些与成瘾的躯体依赖理论相悖的观点。戒断理论预测，成瘾者不一定必须维持血液中药物的恒定水平，他们经常会陷入过量摄入和戒断的循环中（无论是自愿地为了适应正常的社会和工作生活，还是由于负担不起或被监管），这种自然发生的脱毒并不会导致成瘾的丧失。现在我们清楚了，成瘾并不一定涉及依赖。一方面，药物潜在的依赖性和耐受性之间没有明确的关系；另一方面，它们与导致成瘾的可能性之间也没有明确的关系。例如，可卡因具有很强的成瘾性，但人不会产生很强的耐受性，也不会出现很严重的戒断症状；相反，依赖也不一定会导致成瘾，这一点在许多治疗药物上表现得很明显。依赖模型并没有解释清楚为什么成瘾一开始就存在。最后一个原因来自对动物体内局部药物作用的研究。

在本章前面部分，我们曾指出，任何一种药物都具有一种以上的效果。这是因为一种药物附着在不同位置的受体上，依据位置的不同产生了不同的效果。虽然阿片类药物的兴奋作用是通过作用于中脑边缘多巴胺系统（mesolimbic dopamine system，MDS）产生的，但阿片类药物的其他作用则是由它附着在其他地方的受体上而产生的。例如，镇痛作用源于其作用于PAG受体。有研究者发现，通过训练大鼠自我给药使其作用于MDS可以达到成瘾效果，而停止自我给药不会导致戒断症状。然而，如果阿片类药物反复作用于PAG，在停止注射后就会出现了戒断症状。这一结果表明，阿片类药物注射的正性强化（可能是成瘾）结果和戒断的负性结果之间的机制是分开的。

但是，我们也不能完全忽视逃避戒断的问题，因为处于戒断期的成瘾者通常都会不顾一切地获取药物以结束戒断症状，这一点是十分肯定的。

成瘾更多是因为正性奖励吗

最近，一种正性激励理论逐渐被广泛接受。这一理论认为，成瘾的维持不是靠逃避戒断期产生的厌恶反应，而是靠摄入药物带来的奖赏性结果。也就是说，个体是对药物的正性作用上瘾，而不是要避免戒断带来的负性后果。不过，很多行为都具有奖赏性，虽然其中一些行为被描述为成瘾行为（我们将在后面分析这些行为），但大多数理论都认为药物成瘾是有所不同的。根据正性激励理论，成瘾的生理基础在于中脑和前脑的多巴胺能回路。

哪些系统决定着我们是否成瘾

奥尔兹（Olds）和米尔纳（Milner）将电极植入大鼠的中脑区域，并设置成大鼠每按一次实验笼中的杠杆，就会引起短暂的电流爆发，从而传递到电极端。大鼠很快学会了按压杠杆，并且反应非常迅速。因此，电刺激具有奖赏特性，强化了大鼠之后的按压杠杆行为。后续研究也在包括人类在内的其他物种中得到了类似的结果。对人类来说，自我刺激的体验通常是一种非特异性的愉悦感，尽管有时也被报道为具有性的本质。中枢奖赏回路中涉及的最重要的网络是中脑边缘多巴胺系统。内侧前脑束，也就是奥尔兹和米尔纳设置电极的地方，现在看来很可能是起到了将信息从网络系统的一个部分（黑质和腹侧被盖区）传递到其他部分［伏隔核（nucleus accumbens）、杏仁核和前额叶皮层等］的作用。

奥尔兹和米尔纳声称，他们发现的位置是大脑的天然奖赏回路。也就是说，他们在自我刺激研究中所做的是通过忽略外部奖赏来源来“缩短”通常的学习过程。多年来，人们对这一观点的接受度一直在减弱，因为人们首先注意到这种学习似乎与获得外部资源奖励的学习具有不同的特性。随后，研究者们发现，这些明显的差异是由不同的实验设置造成的。特别是自我刺激研究中的动物没有处于剥夺状态，它们缺乏适当的目标对象，并且反应和奖赏之间没有延迟。当消除这些差异后，外部奖赏行为更像自我刺激。外部奖赏的结果与化学刺激和阻断MDS部分区域的结果之间也有相似之处，因此被刺激的脑区是通常的奖赏回路脑区的观点随后又成为主流观点。然而，萨拉蒙（Salamone）、卡曾斯（Cousins）、斯奈德（Snyder）1997年总结了一些证据，表明MDS回路并不是负责自然强化的回路。他们认为，刺激和受体阻断药物在这些回路中的作用与外部奖赏和消退的作用之间的相似之处仅仅是表面的，仔细观察就会发现它们是不同的。此外，这些网络也参与了厌恶反应，因此它们并不仅仅作用于正性奖赏机制。不过，研究者们也一致认为这些网络是成瘾和其他奖赏作用的基础。

成瘾与多巴胺有什么关系

有人认为，成瘾性药物的共同特点是它们会作用于多巴胺回路，而非成瘾性药物则不同。有很多直接的证据可以证明这一点，如实验动物能学会将微量的阿片类药物注射到奖赏系统的部分脑区。将阿片类药物拮抗剂直接注射到伏隔核和腹侧被盖区会导致静脉内自我给药增加。阿片类药物以及像安非他明等成瘾性兴奋剂的许多其他奖赏性结果，都会被多巴胺奖赏系统的局部操纵破坏。

阿片类药物、可卡因、安非他明、酒精和尼古丁都作用于多巴胺奖赏系统的神经元，这是成瘾的正性激励理论的基础。它们的作用方式多种多样，例如刺激多巴胺受体（阿片类药物），或者增加多巴胺向突触中的释放量（可卡因和酒精）。这些物质都作用于相同的中枢系统，这一事实表明我们应该寻找它们之间的交互作用。在实验室研究中，大鼠经过训练能针对阿片类药物或可卡因进行自我给药，随后实验人员移除这一强化药物，最终导致该行为消退。此外，有研究发现，注射其他多巴胺兴奋剂会使自我给药行为再次出现。这很可能就解释了为何吸烟或饮酒行为会促使已经戒断药物的成瘾者再次成瘾。

怀特（White）1996年总结了最近的研究和反对将MDS作为成瘾中枢神经系统变化的唯一位置的争论。在他看来，自然强化物作用于大脑中的多重记忆系统，特别是杏仁核和海马，并且有证据表明，不同类别的成瘾物质以不同的方式调节这些系统的活动。

所有人都有药物成瘾的可能吗

正性激励理论有其局限性。首先，很明显，逃避戒断症状发挥了重要的作用，正性激励理论的支持者也承认这一点。其次，该理论没有考虑到药物反应的个体差异。为什么大多数尝试摄入成瘾性药物的人最终都不会成瘾，甚至可能在很长一段时间内摄入药物却不成瘾，而另一些人却几乎立即上瘾了呢？同样地，只有少数在医院住院治疗期间定期接受阿片类药物治疗以缓解疼痛的病人会成瘾。对于这一问题，还没有清晰明了的解释，但接下来我们将探讨其中一些影响因素。

遗传因素会导致个体更容易成瘾

一些研究表明，遗传因素会导致个体更容易成瘾。酒精成瘾者的同卵双胞胎酒精成瘾的可能性是异卵双胞胎的两倍。虽然同卵双胞胎比异卵双胞胎受到更相似对待的倾向性可以部分解释这一现象，但收养研究进一步表明了遗传的作用。在婴儿时期，被非成瘾者父母收养的酒精成瘾者的子女，比同样被收养的非酒精成瘾者的子女更可能酒精成瘾。克洛宁格（Cloninger）认为，遗传对饮酒的影响最显著，因为饮酒是一种长期、稳定的行为。其他有酗酒问题的饮酒者可以被描述为酗酒者。他们偶尔会沉溺于非常高水平的酒精摄入量，但在两次酗酒之间可以戒酒很长时间。有证据表明，酗酒者的子女只有暴露在酗酒环境中才会变成酗酒者。根据我们对成瘾的操作性定义，酗酒者很可能不会被描述为成瘾者，但这并不影响遗传因素在成瘾中的重要性。

成瘾性人格使个体更容易成瘾

可以将其他的个人诱发因素看作人格特征。一些心理动力学理论家认为，有一种成瘾性人格使个体特别容易成瘾。这主要表现为依赖性，最初是对他人的依赖，但最终就是对药物的依赖。其他特征是，容易成瘾的人被描述为是冲动的、反社会的和追求新奇的。

虽然这些问题主要是通过精神分析和自我报告问卷方法来进行调查的，但也有研究者提出了其中可能的生理基础。克洛宁格曾指出，许多针对具有冲动性、反社会特征的容易酒精成瘾的人的研究表明，他们的脑脊液分解产物中的5–羟色胺和多巴胺水平很低。克洛宁格认为，多巴胺的缺乏表明这些人的奖赏系统不够活跃，导致他们追求某种感觉，包括摄入药物带来的感觉。同时，5–羟色胺的缺乏表明调节厌恶性刺激效应的5–羟色胺能系统也不活跃，使他们对惩罚和社会不认同的反应更弱。另一个相关的、在社会心理学中被讨论得更广泛的就是自尊，而成瘾者被描述为曾经有过低自尊的经历。许布纳（Huebner）认为，低自尊可能与奖赏机制不活跃有关，以低自尊为特征的进食障碍可以被视为一种成瘾行为。

社会文化因素和成瘾有何关系

当家庭或社会群体容忍成瘾性物质时，特别是当成瘾性物质是家庭或社会文化的重要组成部分时，成瘾性物质摄入和由此产生的物质成瘾就会更普遍。酒精和尼古丁成瘾远比阿片类药物成瘾更普遍，因为我们的社会容忍（甚至可以说我们通过广泛的广告来鼓励）使用这些物质。当个人感受到来自家庭或社会的压力时，成瘾性物质使用也更普遍，因此在贫困地区和社会经济地位较低的群体中成瘾性物质的使用十分普遍。

家庭中的人际因素，如父母示范成瘾性物质的使用，或紧张的家庭环境，也会使个体容易使用成瘾性物质。有些学者试图完全参照这些社会文化因素来解释成瘾性物质的使用和成瘾。然而，这忽视了我们在本章中介绍的所有其他因素的相关性。我们应该得出这样一个结论，成瘾是在社会文化因素与其他个体以及生物因素的共同作用下产生的。

形形色色的成瘾

最后一点要考虑的是，成瘾的概念是否可以适用于药物摄入以外的事情。许多权威人士将这一术语应用于广泛的行为层面，包括赌博、性、购物、运动、电脑游戏以及上网。在日常生活用语中，成瘾这个词的使用范围更广泛。我们先前提出的成瘾的定义，将这个词的使用仅限于药物摄入。如果我们不按照前文给出的定义来说明，那么将其应用于上述列举的各种行为也是完全合理的。例如，罗森塔尔（Rosenthal）和乐禧瑞（Lesieur）表明，病态赌徒表现出类似于耐受的行为（赌博时间和赌注大小的增加），同时报告了各种戒断症状（渴求、失眠、头痛和心悸），并伴随有高度的复发倾向。

但是，这种类比能成立吗？只有当我们能够证明赌博和海洛因成瘾不仅仅是表面上相似时，把赌博和海洛因成瘾说成同一类行为才有意义，尽管更深层次的联系可能是生理或心理上的。就像药物成瘾者经常摄入一种以上的成瘾药物一样，赌博和药物摄入也往往是同时发生的。林登（Linden）、波普（Pope）、乔纳斯（Jonas）的一项研究发现，在参与实验的匿名赌博成瘾者样本中，有一半的人报告说有酗酒或其他药物摄入问题，而莱斯库（Lesicur）、布卢姆（Bloom）、佐帕（Zoppa）1986年的一项大样本研究表明，在酒精成瘾者和其他药物成瘾者中，有20%的人同时存在赌博问题。伯格（Bergh）等人1997年研究了病态赌博成瘾者的神经递质活动，结果发现这些成瘾者的多巴胺释放量显著提高，表明其奖赏系统参与其中；此外，去甲肾上腺素的释放量也显著提高，这反映了个体的注意过程。然而，赌博成瘾者和对照组参与者脑脊液中的5–羟色胺水平没有显著差异，表明赌博与强迫性障碍没有生理层面的关系，而强迫性障碍似乎确实表现出5–羟色胺活性升高。

从本章介绍的内容中可以很清楚地看出，产生愉悦感是成瘾的一个基本特征。但是，仅仅说愉悦是成瘾的基础显然是不够的。令人愉悦的行为并非都会使人成瘾，或者至少说成瘾性并非都相同。也许，成瘾需要靠产生愉悦感以及避免戒断反应相结合来维持？或者说，我们能否证明药物成瘾和成瘾行为具有相同的神经基础？我们在前文中已经指出，许多学者认为药物成瘾的神经回路同时是那些负责行为强化的回路，因而也是负责学习的回路。如果的确如此，那么所有带有愉悦结果的行为都必须通过刺激这些神经回路产生兴奋。成瘾性药物具有最直接的作用，因为它们会附着在神经回路中的受体上，或以其他方式直接影响该区域的生化反应过程。还有一些我们认为会成瘾的行为，例如运动，已知运动会增加人体中内啡肽的分泌，内啡肽是一种神经递质，其受体受到阿片类药物的刺激。一种行为促进内啡肽分泌的程度很可能与成瘾的可能性有关。研究表明，赌博成瘾者体内的内啡肽循环水平出乎意料地低，所以赌博是他们缓解这种不足的一种方式。

我们距离对成瘾的所有方面做出令人满意的解释还有很长的路要走。显然，中脑边缘多巴胺系统回路是成瘾的核心。但我们仍需要更为完整而全面地解释它是如何受到遗传因素的影响，以及人格、社会和文化因素是如何相互作用导致成瘾的。

知识提升

精神活性药物，特别是咖啡因和酒精，在我们的生活中被广泛使用。长期摄入某种药物会导致代谢耐受性和功能耐受性。功能耐受性是绝大多数精神活性药物耐受性的基础，它涉及药物作用部位受体的变化，并受学习效果的影响；此外，还有潜在的条件药物耐受性，即耐受性取决于摄入药物时的作用效果体验，以及情景特异性，即耐受性取决于与摄入药物相关的环境刺激。后者如果在不熟悉的环境中进行，就会导致药物摄入过量。药物耐受性也会导致戒断症状；代偿性变化引起的反作用是在耐受性的发展过程中建立起来的。物质依赖是指如果没有摄入药物就无法完成正常工作，那么有可能仅是依赖而不会成瘾（例如在许多治疗情境中一样），也有可能是成瘾而非依赖（例如可卡因）。成瘾的躯体依赖理论将其归结为避免因依赖而产生的戒断反应的负面后果。当然这并不是一个充分的解释，因为成瘾和依赖并不完全相同，而且逐渐戒断一种药物，消除其带来的戒断症状，也并不能防止频繁地重新开始摄入该药物。正性激励理论认为，人们对药物的奖赏性上瘾是由其大脑中的中脑边缘多巴胺系统的奖赏机制为中介的。所有的成瘾性药物都直接或间接地作用于这个系统，结果导致多巴胺的浓度增加。正性激励理论需要与回避原则相结合，才能更好地解释成瘾问题。遗传、人格和社会文化因素都会影响药物摄入以及成瘾的可能性。目前我们还不清楚赌博以及其他非药物“成瘾”是否与药物成瘾有着相同的机制。它们之间既有相似之处，也有不同之处。